活动类型

□文艺演出□体育赛事□学术讲座□招聘会□庆典集会□工会活动□公共区域学生活动 □ 其他(_________________________________)

活动时间

从：____年____月____日 ____时 至：____年____月____日 ____时

活动地点

主场地：_________________________  备选场地：_________________________

主办单位

单位全称：_________________________  负责人姓名：_________ 职务：_________

承办单位

(如有)单位全称：_________________________  负责人姓名：_________ 职务：_________

协办单位

(如有)单位全称：_________________________  负责人姓名：_________ 职务：_________

校外合作单位

(如有)名称及性质：_________________________

安全第一

责任人

(主办单位主要负责人)  姓名：_________ 职务：_________ 电话：_________

活动安全

联系人

姓名：_________ 职务：_________  手机：_________ 固话：_________

活动详情

活动内容

与形式简述

(目的、流程、主要内容、形式等)

预计参与人数

□ 100-500人 □ 501-1000人 □ 1001人以上  校内师生预估：______人  校外人员预估：______人

重要嘉宾/

参与者

(姓名、单位、职务；敏感内容需说明)  1._________________________  2._________________________  3._________________________

场地类型

与名称

□ 室内场馆：_________ □ 室外场地：_________ □ 其他：_________

场地核定容量

(人) _________

活动方案附件

□ 已附 □ 未附 (单独提交)

安全管理信息

初步风险评估概述

(场地容量、设施安全、人流、特殊环节如搭建/用电/明火/高难动作/危险品、天气(室外)、交通等风险点)

安全预案制定情况

□ 已制定详细预案并附后 □ 使用通用预案 (名称：___________________________)  □ 正在制定

安保力量配置

□ 主办方自行组织（人数：______ 负责人：______ 电话：___________________）  □ 需保卫处协助安排（预估人数：____）  □ 需聘专业安保公司（需附协议）

医疗保障安排

□ 无特殊安排  □ 主办方自配医护（____名）  □ 需校医院/卫生所协助  □ 需联系外部医疗机构（说明：_________）

消防安全措施

□ 场地消防设施已检  □ 配置灭火器 个  □ 特殊措施：____________________

用电

安全措施

□ 无特殊需求  □ 有安全用电方案，专人操作  □ 需后勤/物业协助检查

疏散路线图

□ 已制定并附后  □ 使用场地固定图  □ 未制定（原因：______________________）

应急预案

负责人

姓名：_________ 职务：_________ 手机：_________

是否

组织外出？

□ 是 （结束后需报保卫处） □ 否

其他安全措施说明

附件清单(请勾选提交的附件)

□ 详细活动方案  □ 安全应急预案  □ 校外合作单位协议/公函  □ 场地使用证明  □ 专业服务公司合同/意向书  □ 其他：_________

承诺声明

主办单位承诺：已充分了解并遵守学校制度；对活动内容、人员及风险真实性负责；将严格按批案执行，落实安全措施和预案；加强过程管控与信息沟通；遇突发事件立即启动预案、疏散并报告。

主办单位意见

负责人签字：

(单位公章)

日期：____年____月____日

审批意见

保卫处意见

□ 同意备案 □ 需补充材料 □ 不同意 (理由：_________________________)  

审核人：_________ 日期：____年____月____日

属地公安机关备案意见

(如适用)

(此栏由公安机关填写)

日期：____年____月____日